고려대학교 안산병원 감염내과 석혜리 교수

[의약뉴스]

HIV는 더 이상 생사를 걱정하는 질병이 아니다.

HIV 감염인의 기대수명이 비감염인과 동등한 수준으로 다가서고 있다. 이제 HIV로 인해 사망으로 이어지는 경우는 많지 않다는 의미다.

이처럼 HIV 감염인의 기대수명이 길어지면서 치료의 패러다임도 변화하고 있다. 단순히 바이러스를 억제하는 것에 그치지 않고 일상생활도 비감염인과 같은 수준으로 끌어올려야 하는 과제가 생긴 것.

이 가운데 최근에는 HIV 관리에 있어 동반질환이 중요한 고려 요소로 떠오르고 있다. HIV 감염인들이 고령화되고 있는 만큼 이제는 장기간 안전성과 유효성을 유지할 수 있는 치료제는 물론, 동반질환에 영향을 주지 않는 치료제를 선택해야 한다는 의미다.

이 가운데 빅타비(성분명 빅테그라비르/엠트리시타빈/테노포비르, 길리어드)는 2022년 단일정 복합  HIV 치료제 중 유일하게 5년간의 장기 안전성 및 유효성 데이터를 확보했으며, 최근에는 전세계 12개국에서 진행한 장기 Real-World Evidence(RWE) 연구, BICSTaR를 통해 실제 임상현장에서 안전성과 유효성을 재확인했다.

여기에 더해 벨기에와 이태리 등에서 진행한 RWE 연구에서는 빅타비가 지질 대사에 미치는 영향에 대한 의문을 제거했다.

이와 관련, 의약뉴스는 고려대학교 안산병원 감염내과 석혜리 교수를 만나 HIV 장기 치료 전략에 있어 동반질환의 중요성과 빅타비가 보유한 데이터의 가치를 조명했다.

◇HIV 감염인 기대수명, 비감염인과 유사

HIV를 효과적으로 억제할 수 있는 고강도 항레트로바이러스 요법(Highly Active AntiRetroviral Therapy, HAART)이 등장하고, 이를 하루 한 알로 구현할 수 있는 단일정 복합제가 개발되면서 HIV 감염인의 기대여명이 가파르게 증가하고 있다.

우리나라 통계 자료에 따르면, 지난 2012년과 2022년 사이 우리나라의 HIV 감염인 중 30대 이하의 비중은 40.7%에서 37.8%로 줄어든 반면, 50대 이상은 30.0%에서 39.8%로 급증, 30대 이하를 넘어섰으며, 특히 70대 이상이 비중이 2.6%에서 5.3%로 두 배 이상 확대됐다.

여전히 신규 감염인에서는 20~30대가 가장 많은 비중을 차지하고 있지만, 장기 생존자들이 늘어나면서 고령층의 비중이 확대되고 있는 것.

단일정 복합제들이 등장한 2015년 이후 이 같은 변화가 더욱 두드러지고 있다는 것이 석혜리 교수의 설명이다.

석 교수는 "기대수명은 현재 시점의 사망률을 적용했을 때 특정 연도의 출생자가 향후 생존할 것으로 예상하는 평균 생존 연수를 의미한다"면서 "아직 국내에서 HIV 감염인의 기대수명을 명확한 수치로 제시한 연구는 없지만, 전 세계적으로 HIV 감염인의 기대수명이 비감염인과 비슷해지는 추세를 보이고 있다"고 밝혔다.

실례로 "북미 지역에서 진행된 연구 결과 40대 기준 HIV 감염인 남성의 평균수명은 75세, 여성은 76세로 나타났는데, 전체 인구의 평균수명(남성 81세, 여성 86세)과 비교해 보면 감염인과 비감염인 간 기대수명의 차이가 5~10년 정도인 것으로 확인된다"면서 "또, 2015년 이후에 치료를 시작했거나 기저에 CD4 세포 수가 많은 경우, 감염인의 평균 수명이 증가한다는 북미 연구 결과도 있다"고 소개했다.

이어 "국내에서는 HIV 감염인의 기대수명에 관해 구체적으로 제시한 연구가 아직 없지만 HIV/AIDS 감염연보 등을 통해 기대수명 변화 추이를 대략적으로 추정해 볼 수 있다"면서 "가장 최근에 발간된 2022년 HIV/AIDS 감염연보를 살펴보면, 누적 신고된 전체 내국인 감염인 1만 9001명 중 생존한 감염인은 총 1만 5880명, 2022년에 사망한 내국인 감염자 수는 142명(이 중 22명은 이전연도 사망자로 지연신고 해당)이었는데, 70대 이상이 39명(27.5%)으로 가장 많았다"고 전했다.

특히 석 교수는 "단일정 복합제가 처음 등장한 2014년 당시 국내 전체 인구의 사망률이 10만명당 527명, HIV 감염인의 사망률은 10만명당 1234명이었지만, 2019년에는 국내 전체 인구의 사망률이 10만명당 575명, HIV 감염인의 사망률은 642명으로 5년 동안 사망률 격차가 많이 줄어들었다"면서 "이처럼 앞으로도 감염인의 기대수명이 점차 더 늘어날 것"이라고 전망했다.

◇평생 복용해야 하는 HIV 치료제, 장기 안전성ㆍ유효성에 순응도도 고려해야

이처럼 HIV 감염인의 기대수명이 증가하면서, HIV 치료의 패러다임도 변화하고 있다.

평생에 걸쳐 항바이러스 치료를 유지해야 하는 만큼, 장기간의 안전성과 유효성은 물론, 동반질환과 삶의 질도 치료제 선택에 있어 중요한 기준이 된 것.

이 가운데 지난 2022년, 빅타비는 단일정 복합제 중 최초로 5년간의 장기 안전성 및 유효성 데이터를 발표했다.

이전에 항레트로바이러스 치료(Anti-Retroviral Therapy, ART) 경험이 없는 HIV-1 감염 성인 634명 대상으로 빅타비의 유효성 및 안전성을 평가한 무작위배정, 이중맹검, 활성 대조군 3상 임상 2건(Study 1489  및 Study 1490)의 5년 추적관찰 데이터로, 이 연구에서 빅타비 투약군의 98% 이상이 240주 차까지 바이러스 미검출 수준(HIV-1 RNA 50copies/mL 미만)을 꾸준하게 유지했다. 

뿐만 아니라 두 임상시험 모두 빅타비 투약군에서 내성으로 인한 치료 실패 사례는 한 건도 관찰되지 않았으며, 치료 관련 이상반응으로 치료를 중단한 비율도 0.8%에 불과했다.

이와 관련, 석혜리 교수는 "HIV 치료에서 장기 데이터를 수집하기가 쉽지 않은데, 빅타비가 단일정 복합제 중에서 가장 긴 장기 데이터를 가지고 있다는 점은 의료진 입장에서 신뢰를 주는 결과라 할 수 있다"고 의미를 부여했다. 

이어 "일반적으로 치료제 선택시 임상 데이터를 기반으로 효능과 부작용, 내성장벽, 순응도 등 여러 가지 요소를 판단해 처방하는데, 실제 진료 현장에서 빅타비를 처방했을 때 임상 데이터와 비슷한 결과를 보여주고 있기 때문에 처방 신뢰도가 점차 더 쌓이고 있다"고 평가했다. 

뿐만 아니라 "순응도 측면에서 임상연구 대상자였던 감염인이 5년 동안 빅타비를 안정적으로 복용했다는 의미이기도 한 만큼 처방에 긍정적인 영향을 주는 연구 결과"라고 부연했다.

여기에 더해 빅타비는 장기 RWE 연구인 BICSTaR 연구를 통해 실제 임상현장의 광범위한 HIV 감염인에서 안전성과 유효성을 재확인했다. 

이 연구는 전세계 12개국에서 ART 치료 경험이 없는 HIV감염인(초치료군)과 치료 경험이 있는 HIV 감염인(치료 변경군) 총 1509명을 대상으로 12개월 간 추적 관찰한 연구로, 빅타비로 처음 치료를 시작한 환자의 94%, 이전에 다른 치료제에서 빅타비로 치료를 변경한 환자의 97%가 효과적으로 바이러스 미검출 상태(HIV-1 RNA <50 copy/mL)에 도달했으며, 관찰기간 동안 내성은 발생하지 않았다. 

석혜리 교수 역시 실제 진료 환경에서 빅타비를 통해 장기간 안정적으로 치료를 유지하고 있다는 전언이다.

석 교수는 "현재 진료 중인 감염인 중에서 가장 오랜 기간 빅타비를 치료받은 경우로 4년 6개월 정도 치료를 받은 케이스가 있다"면서 "이 감염인은 4년 6개월 동안 별다른 부작용이나 문제없이 바이러스 억제 효과가 안정적으로 유지되고 있으며, 복약순응도도 좋은 편"이라고 소개했다.

또한 "이 감염인 이외 고령의 감염인들도 다른 약물과 함께 빅타비를 복용하고 있는데, 바이러스 억제 효과와 복약 순응도 측면에서 현재까지 안정적인 상태를 보여주고 있다"고 덧붙였다.

◇HIV 감염인 고령화, 동반질환도 고려해야

50세 이상의 고령 환자의 비중이 가파르게 증가하고 있는 만큼, 이제는 동반질환도 HIV 치료제 선택시 중요한 고려사항으로 꼽히고 있다.

석혜리 교수는 "감염인의 기대수명이 증가하면서 고령화에 따른 동반질환 발생 위험이 증가하고 실제 HIV가 아닌 다른 질환에 의해 사망하는 비율이 늘어나고 있기 때문에, HIV 감염인에서 동반질환 관리의 중요성이 더욱 강조되고 있다"면서 "글로벌 가이드라인에서도 동반질환 관리를 권고하며 구체적인 진료 방향을 명시하고 있다"고 강조했다.

이어 "HIV 감염인이 주의해야 할 동반질환은 매우 다양한데, 크게 만성질환과 악성종양으로 구분되며, 이 가운데 만성질환은 구체적으로 대사질환과 만성장기부전, 정신질환 등으로 나눌 수 있다"면서 "대사질환의 경우 초기에는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만 등으로 시작해 심혈관계 질환으로 진행할 수 있다"고 지적했다. 

또한 "만성장기부전에는 간질환, 신질환, 폐질환 등이 있으며, 정신질환으로는 우울장애와 불안장애 등을 동반할 수 있다"며 "악성종양의 경우에는 HIV 관련 악성종양이 발생할 수 있기 때문에 의료진과 환자 모두 주의가 필요하다"고 강조했다.

다만, HIV 자체가 동반질환 발생 위험을 높이는 것은 아니라는 게 석혜리 교수의 설명이다.

석 교수는 "흔히 HIV에 감염됐기 때문에 비감염인보다 동반질환에 더욱 취약하다고 생각할 수 있지만 동반질환을 일으키는 위험인자는 매우 복잡하고 다양하다"면서 "HIV 감염 자체가 만성 염증을 유도해 다른 질환을 일으키는 하나의 위험인자가 될 수는 있지만 단독으로 큰 영향을 끼칠 정도는 아니며 비만, 흡연, 고령 등의 다른 위험인자들의 영향보다 높지 않을 것"이라고 선을 그었다.

그러나 "국내 감염인 특성상 젊은 연령대에 진단을 받고, 병원을 가더라도 보통 2, 3차 의료기관의 감염내과를 주로 내원하기 때문에 HIV 이외의 다른 질환에 대해서는 놓치는 경우가 많다"고 지적했다. 

뿐만 아니라 "감염인 특성상 HIV 감염 사실 자체가 다른 의료진들에게 노출되는 것을 선호하지 않기 때문에 동반질환 치료를 위해 다른 과로 진료를 의뢰해도 감염내과로 돌아오는 경우가 많아 다학제 진료도 쉽지 않다"면서 "이에 현재 감염내과에서 HIV 감염을 치료할 때 골다공증, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 같은 만성질환도 일부 같이 진료하고 있다"고 전했다.

이처럼 동반질환이 있는 환자들의 경우 HIV 치료제외에도 다양한 약을 복용해야 하기 때문에, 약물간 상호작용((Drug-Drug Interaction, DDI)을 염두에 둬야 한다.

이 가운데 빅타비는 국내외 주요 가이드라인에서 약물간 상호 작용에 있어 상대적으로 자유로운 약제로 꼽히고 ldTek.

일부 HIV 치료제는 당뇨병 치료에 사용되는 메트포르민의 용량을 조절해야 하지만, 빅타비는 용량 조절 없이 모니터링으로 관리할 수 있다. 

이외에 베타차단제나 칼슘채널차단체, 디곡신 등 대부분의 고혈압 약제와의 상호작용에서도 자유로운 것으로 알려져 있다.

석 교수는 "감염인의 연령대가 올라갈수록 동반질환 등으로 복용하는 약물 개수가 많아지기 때문에 HIV 감염 치료 시 약물상호작용을 중요하게 고려해야 한다"면서 "사실 현재 사용하고 있는 HIV 치료제들의 효과는 대부분 안정적이기 때문에 치료 옵션 선택 시 약물상호작용 여부를 중요하게 고려하고 있다"고 전했다.

이어 "빅타비의 경우 약물상호작용 문제에 대한 큰 우려 없이 안전하게 사용 가능한 치료제"라며 "고혈압, 고지혈증 약제와도 임상적으로 유의한 상호작용을 보이지 않는다"고 꼽았다.

일각에서는 치료제에 포함된 성분수가 약물 상호작용과 관련이 있을 것이라 주장하지만, 단정할 수는 없다는 것이 석혜리 교수의 지적이다.

석 교수는 "간혹 치료제 성분이 줄어들면 약물상호작용도 줄어들 것이라는 의견도 있는데, 이론적으로 성립할 수는 있지만 이를 주제로 치료제들을 1:1로 직접 비교한 연구는 아직 없기 때문에 성분 개수가 적으면 약물상호작용이 적다고 단정 짓기는 어렵다"고 지적했다.

반면 "빅타비는 임상적으로 약물상호작용 없이 안전하게 사용할 수 있다는 것을 입증했기 때문에 실제 진료 현장에서도 안심하고 처방하고 있다"고 강조했다.

◇빅타비, 다수의 리얼월드 연구에서 이상지질혈증 안전성 확인

이처럼 빅타비가 약물간 상호작용에서 상대적으로 안정적인 약제로 꼽히고 있지만, 일부 연구에서는 빅타비에 포함된 통합효소억제제(InSTI)가 이상지질혈증의 위험을 높일 수 있다고 보고하고 있다.

그러나 이는 HIV 감염인이 정싱적인 건강 상태로 회복되는 과정에서 발생하는 자연스럽고 일시적인 현상일 수 있으며, 실제로 빅타비가 이상지질혈증에 미치는 영향은 크지 않다는 것이 석 교수의 설명이다.

실제로 벨기에에서 HIV 감염인 2001명을 대상으로 진행한 대규모 리얼월드 연구에서도 빅타비를 투약한 환자에서 지질 관련 중성지방이나 HDL, LDL 등 지질 관련 수치에 유의미한 변화가는 관찰되지 않았다.

바이러스 수치가 억제된 65세 이상의 HIV 감염인 86명을 빅타비로 스위칭해 96주간 추적관찰한 Study 4449 연구에서는 오히려 중성지방이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 

석혜리 교수는 "HIV 감염인에서 지질 수치 변화를 주의 깊게 확인해야 하는 이유는 이상지질혈증 때문"이라며 "이상지질혈증은 LDL 콜레스테롤 증가, 중성지방 증가 등으로 대표될 수 있는데, 아직까지 이상지질혈증이 어떤 질환을 야기하는지 명확히 밝혀진 바는 없지만 심혈관, 뇌혈관질환의 주요 위험인자로 잘 알려져 있고 당뇨병이 동반된 경우 위험도가 더욱 증가하기 때문에 주의 깊게 체크해야 한다"고 설명했다.

이 가운데 "일반적으로 2세대 통합효소억제제가 이상지질혈증에 영향을 끼친다고 알려져 있는데 빅타비를 처방했을 때 이상지질혈증때문에 약물 복용을 중단하거나 변경하는 정도의 중대한 영향은 없었으며, 충분히 관리 가능한 수준이었다"고 강조했다. 

이어 "보통 신규 감염인이 빅타비 복용을 시작할 때 초반에 일시적으로 중성지방과 LDL 콜레스테롤이 증가하는 경향을 보일 수 있는데, 질병으로 인한 소모 증후군(Wasting syndrome)을 보이다가 정상적인 건강 상태로 회복(return to health)되는 과정에서 자연스럽게 상승된 결과일 수 있다"면서 "실제 빅타비를 1년 이상 복용할 경우 지질 수치가 안정화되는 경과를 보이고 있다"고 전했다.

이처럼 빅타비가 장기간의 안전성 및 유효성 데이터와 함께 실제 임상현장 근거를 탄탄하게 구축하고 있어, 빠르게 치료를 시작해야 하는 환자들에게는 빅타비를 우선적으로 고려하고 있다는 것이 석 교수의 전언이다.

특히 B형 간염을 동반한 HIV 감염인에서는 빅타비가 B형 간염 치료에 가장 널리 쓰이고 있는 테로포비르(TAF) 성분을 포함하고 있어 이점이 있다는 평가다.

석혜리 교수는 "보통 신속 치료가 요구되는 경우 빅타비를 가장 우선적으로 처방하고 있다"면서 "신속 치료는 진단 즉시 가능한 빨리 치료에 돌입할수록 치료 예후가 좋아진다는 개념"이라고 설명했다.

뿐만 아니라 "초기에 바이러스 수치가 높거나 B형 간염에 동시에 감염된 경우 빅타비 처방을 우선 고려하고 있다"며 "초기에 바이러스 수치가 높을 때 빅타비가 빠르고 강력하게 억제할 수 있으며, 빅타비의 성분 중 TAF가 B형간염 치료제로도 사용되고 있기 때문에 복약순응도를 높이는 측면에서도 빅타비가 유리한 편"이라고 강조했다.

◇HIV, 전문의와 상담하면 일상 생활 가능

HIV가 이제 더 이상 죽음의 병이라 불리지 않는 시대가 됐지만, 아직은 평생에 걸쳐 관리가 필요한 질환이다. 다시 말해 자의로 치료를 중단하지 말고, 꾸준하게 치료를 유지해야 한다는 의미다. 

석 교수는 전문의들과 상담하며 꾸준하게 치료를 유지하면 일상생활이 가능한 질환이라며, 의료진을 신뢰할 것을 당부했다.

석혜리 교수는 "HIV는 더 이상 생사를 걱정하는 질병이 아니라 이제 만성질환처럼 관리할 수 있는 질환이 됐다"면서도 "다만 만성질환의 개념으로 접근하기 위해서는 무엇보다 조기 진단이 중요하며, 이후 치료제를 꾸준히 복용하는 것이 전제돼야 한다"고 강조했다. 

이어 "현재 빅타비를 포함한 단일정 복합제들은 효능과 내성장벽 측면에서 안정적인 치료 경과를 보여주고 있다"며 "따라서 건강한 마음으로 꾸준하게 약을 복용한다면 건강한 몸을 유지할 수 있을 것"이라고 역설했다. 

특히 "바이러스가 미검출 수준에 도달했다고 할지라도 이는 바이러스가 완전히 사라졌다는 의미는 아니기 때문에, 치료제 복용을 절대 빼먹지 말고 꾸준하게 복용하는 것이 중요하다"고 당부했다.

또한 "간혹 HIV에 감염되고 나서 학교나 직장 생활, 결혼 등을 걱정하는 분들이 있는데, 의료진과 상담을 통해 얼마든지 학교나 직장 생활을 원활하게 할 수 있고, 철저한 사전 준비로 출산도 안전하게 할 수 있다"고 강조했다. 

이에 "일상생활에서 고민되는 부분이 있다면 혼자 고민하기보다는 의료진과 상담을 하면서 해결하길 바란다"고 전했다.

저작권자 © 의약뉴스 무단전재 및 재배포 금지