רגע לפני כניסת הרפורמה בביטוחי הבריאות: התרגיל של חברות הביטוח | כלכליסט

Original source (on modern site) | Article images: [1]

ב־1 ביוני תיכנס לתוקף הרפורמה למניעת כפל ביטוחי, כדי שמבוטחים לא ירכשו גם שב"ן וגם ביטוח פרטי מסוג "שקל ראשון". אלא שחברות הביטוח - שהרפורמה נוגסת בביטוח הרווחי ביותר שלהן - מנצלות את הרפורמה כדי להעלות מחירים

הרפורמה תיכנס לתוקף, חברות הביטוח מעלות תעריפים כדי לצמצם את הפגיעה בהן: ב־1 ביוני ייכנס לתוקף סעיף מרכזי ברפורמה בפוליסות הניתוחים בביטוחי הבריאות הפרטיים, שאושרה כחלק מחוק ההסדרים האחרון במאי 2023. הסעיף קובע שכל מי שמחזיק בפוליסה מסוג "שקל ראשון" יועבר לפוליסה מסוג משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים), אלא אם אותו מבוטח יעדכן את חברת הביטוח שברצונו להישאר עם הפוליסה הנוכחית שלו. המטרה: לצמצם את כפל הביטוחים שעולה בממוצע למשק בית כ־2,000 שקל בשנה ולחזק את מערכת הבריאות הציבורית.

אלא שלידי "כלכליסט" הגיע מקרה של מבוטחת בת 78 עם פוליסת ניתוחים פרטית מסוג משלים שב"ן, שקיבלה הודעה מחברת הביטוח שלה שהחל מ־1.6 הפוליסה שלה תתייקר מ־275 שקל בחודש ל־372 שקל בחודש - עלייה של 38%. הרפורמה אמנם אמורה היתה אמורה לייקר פוליסות בשוק - אך רק את הפוליסה מסוג "שקל ראשון" - שהרפורמה נועדה לתמרץ מבוטחים לעזוב, ולא את הפוליסה מסוג משלים שב"ן - בה אין כפל ביטוח, ושצעדי הרפורמה לא משפיעים ישירות על מחירה.

גורמים בענף טוענים שפוליסת משלים שב"ן היתה עד כה מוצר שולי יחסית והפסדי, וכעת כשהיא צפויה להיהפך בעקבות הרפורמה למוצר מרכזי, אז הפרמיה מעודכנת בהתאם כדי למנוע הפסד גדול. מנגד, עולה חשד שהחברות - שהרפורמה נוגסת בביטוח הרווחי ביותר שלהן - מנצלות את הרפורמה כדי להעלות מחירים.

עם זאת, חברות הביטוח לא יכולות להעלות פרמיות לפי רצונן, ונדרש אישור של רשות שוק ההון לכל התייקרות. ברשות שוק ההון טוענים שהם אישרו התייקרות של אחוזים בודדים מסיבות טכניות כגון פרמיות שתומחרו בחסר, אך לא התייקרות של עשרות אחוזים - כפי שתואר במקרה שהגיע לידי "כלכליסט". השאלה המרכזית שעולה היא כמה עוד מבוטחים נוספים עודכנו בהתייקרות של עשרות אחוזים בפוליסה שלהם, ונפגעו מרפורמה שאמורה בבסיסה להיטיב עמם. כיצד תשפיע הרפורמה על כל מבוטח? "כלכליסט" עושה סדר באחד השינויים המשמעותיים בעשור האחרון בעולם ביטוחי הבריאות.

רגע לפני שצוללים לרפורמה, אילו סוגים של ביטוחי בריאות יש בכלל?

ישנם שלושה סוגי ביטוח: הראשון - ביטוח בריאות ממלכתי - ביטוח בסיסי לו זכאים כלל תושבי ישראל מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המקנה שירותי בריאות בסיסיים דרך קופות החולים. השני - ביטוחי השב"ן (שירותי בריאות נוספים) - ביטוחים פרטיים מטעם קופות החולים (כגון כללית מושלם, מכבי שלי וכו') בהם מבוטחים כ־7.5 מיליון תושבים. הסוג השלישי הוא ביטוחים מסחריים פרטיים מטעם חברות הביטוח, בהם מבוטחים 3.2 מיליון תושבים. אלו נחלקים לשניים: ביטוחים מסוג "משלים שב"ן" וביטוחים מסוג "שקל ראשון".

מה ההבדל בין משלים שב"ן לשקל ראשון?

ביטוח משלים שב"ן, שבו נמצאים כ־15% מהמבוטחים אצל חברות הביטוח, כשמו כן הוא: הפוליסה מבטחת רק בפני ניתוחים פרטיים שאינם מכוסים כבר על ידי השב"ן. בביטוח שקל ראשון לעומת זאת, שבו נמצאים כ־85% מהמבוטחים, הפוליסה מבטחת גם בפני ניתוחים שמכוסים על ידי השב"ן, כלומר תיאורטית, כל מבוטח יכול לבחור האם לתבוע את השב"ן או את חברת הביטוח.

היכן מצוי למעשה כפל הביטוחים של הישראלים?

כ־95% מבין המחזיקים בביטוח בריאות פרטי מחזיקים גם בביטוח שב"ן, כלומר הם משלמים מידי חודש פרמיות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח. כשהם משלמים לחברת הביטוח עבור פוליסת משלים שב"ן, הם מראש משלמים עבור כיסוי שהשב"ן לא מספק להם. לעומת זאת, כשהם משלמים לחברת הביטוח עבור פוליסת שקל ראשון - שיקרה ב־30% ביחס למשלים שב"ן וכעת תעריפיה כפולים ביחס לשב"ן, הם משלמים על כיסוי שחלק גדול ממנו השב"ן כבר מספק, ואם ייאלצו לעבור ניתוח, הם יוכלו להשתמש רק באחד מהביטוחים. ההערכה היא שמדובר בעלות עודפת של 2,000 שקל למשק בית בשנה, ובסך הכל של 1.3 מיליארד שקל.

מדוע למשרד האוצר כל כך איכפת מכפל הביטוחים?

מעבר לעלות העודפת שמשלם כל פרט, המצב הקיים מעוות את שוק ביטוחי הבריאות. מכיוון שבאירועים ביטוחיים רבים הביטוח בשב"ן מעניק כיסוי ביטוחי זהה למה שחברות הביטוח מציעות, ורוב הביטוחים המסחריים הם מסוג "מהשקל הראשון", לחברות הביטוח יש תמריץ לדחוף מטופלים לפנות לקבלת טיפול דרך השב"ן ולא דרכן, וכך נוצר מצב בו קופות החולים - שהן גופים ללא מטרות רווח, מסבסדות את חברות הביטוח, שנהנות מהפרמיה הגבוהה שהצרכן משלם וגם לא מכסות את התביעה. כמו שניסח זאת גורם בענף: "בפרקטיקה הקיימת, שקל ראשון הוא לא באמת שקל ראשון. הוא זרק אותך כמבוטח לממש את התביעה בשב"ן". לא בכדי, תחום ביטוחי הבריאות נחשב לרווחי במיוחד ביחס לענפי הביטוח האחרים. ולראייה, ה־Loss Ratio - שיעור התביעות מתוך הפרמיות בפוליסות הבריאות הפרטיות הוא הנמוך ביותר מבין כל הביטוחים, ועומד באופן עקבי סביב 40%.

איך הרפורמה הולכת לשנות את זה?

בבסיס הרפורמה שני סעיפים מרכזיים: הראשון - בעת העדכון המתבצע אחת לשנתיים בכל פוליסות הביטוח הפרטיות עם כיסוי לניתוחים שנרכשו לאחר פברואר 2016, כל המבוטחים בעלי פוליסת "שקל ראשון" שהם גם מבוטחי שב"ן יצורפו אוטומטית למסלול משלים שב"ן, אלא אם יציינו שאינם מעוניינים. בדרך זו מקווים באוצר שהרוב המוחלט של המבוטחים יועברו למשלים שב"ן.

השני - הרפורמה קובעת שאם מבוטח ביצע ניתוח דרך השב"ן והוא מחזיק במקביל בביטוח שקל ראשון, חברת הביטוח תצטרך לשלם חלק גדול מעלות הביטוח לקופת החולים (מה שנקרא בעגה המקצועית "שיבוב"). כך, באוצר מקווים גם להקטין משמעותית את מספר המבוטחים בשקל ראשון, וגם למנוע מחברות הביטוח ליהנות מפרמיות על כיסוי שבפועל הן לא מספקות.

יש לי ביטוח מסוג "שקל ראשון". איך זה הולך להשפיע עלי?

ב־1.6 כל מבוטחי שקל ראשון שיש להם גם ביטוח שב"ן ושרכשו את הביטוח שלהם לאחר פברואר 2016, יועברו לביטוח משלים שב"ן, אלא אם כן הם יודיעו לחברת הביטוח שהם מעוניינים להישאר בשקל ראשון. כלומר, כל עוד המבוטחים לא יעשו דבר הם יועברו למשלים שב"ן. חברת הביטוח אמורה בימים אלו ליידע כל מבוטח על המעבר הצפוי. הפרמיות של מבוטחים שיחליטו להישאר בשקל ראשון צפויות להתייקר, והפרמיות של מבוטחים שיחליטו לעבור למשלים שב"ן יוזלו ביחס לשקל ראשון.

האם לפוליסת שקל ראשון יש יתרון כלשהו על משלים שב"ן?

באופן כללי - לא. לפי הרפורמה, הכיסוי שחברת הביטוח מספקת בכל אחד מהביטוחים הוא זהה, ובכלל זה רשימת הרופאים המנתחים. ההבדל המרכזי הוא שבביטוח שקל ראשון בעת הגשת תביעה מתנהלים מול חברת הביטוח, ובמשלים שב"ן מתנהלים מול השב"ן.

ואם עברתי משקל ראשון למשלים שב"ן, האם אני יכול להתחרט?

כל מבוטח יכול תוך שנה מרגע המעבר, כלומר עד ל־1.6.25, לחזור לפוליסת שקל ראשון מבלי לעבור מחדש חיתום רפואי או תקופת אכשרה.

על מי הרפורמה החדשה לא תחול?

מבוטחים בביטוח פרטי שאין להם שב"ן לא יועברו למשלים שב"ן ויישארו בשקל ראשון, שכאמור צפוי להתייקר. בנוסף, מבוטחים שרכשו את הביטוח שלהם לפני פברואר 2016 - אז חלה רפורמה שקבעה מועדי עדכון לפוליסות אחת לשנתיים - גם לא יושפעו.

ואם יש לי כבר ביטוח קבוצתי, הרפורמה תחול עליי?

עבור מבוטחים בביטוחים קבוצתיים מסוג שקל ראשון, ההעברה למשלים שב"ן תיעשה בעת עדכון תנאי הפוליסה, שלרוב מתבצע פעם בחמש שנים.

האם משרד האוצר ממליץ לעבור למשלים שב"ן?

משרד האוצר לא יכול להמליץ באופן רשמי למבוטחים מה לעשות, אך הוא עיצב את הרפורמה בשאיפה לעודד את מבוטחי שקל ראשון לעבוד למשלים שב"ן. בדיונים בכנסת במהלך החקיקה הביעו גורמי המקצוע בממשלה תמימות דעים לכך שמבחינת עלות־תועלת, משלים שב"ן עדיף על שקל ראשון. כך לדוגמה, כשנציג אגף התקציבים רועי רייכר נשאל במאי האחרון האם פוליסות שקל ראשון יתייקרו, אמר: "אם בכל זאת יצליחו חברות הביטוח והסוכנים להשאיר מבוטחים בפוליסה שאינה, לעניות דעתנו, נכונה להם אז כן, היא תתייקר".

למה סוכן הביטוח שלי ממליץ לי להישאר בשקל ראשון?

אמנם סוכני ביטוח רבים רוצים בטובת לקוחותיהם, אך חשוב גם לדעת שהעמלה שהסוכן מקבל תלויה בגובה הפרמיה שהמבוטח משלם, כלומר מכיוון שביטוחי שקל ראשון יקרים יותר הם גם רווחיים יותר לסוכן. לכן המלצת הסוכן אינה נקייה בהכרח מתמריצים כלכליים. לאחרונה מבוטחים נתקלו בטענות שלפיהן השירות בשקל ראשון טוב יותר וזמני ההמתנה לניתוחים אצל רופאים מסוימים קצרים יותר, אך טענות אלו אינן מגובות בעובדות או בנתונים.

למה הרפורמה היא רק בניתוחים ולא למשל בתרופות?

עלות הכיסויים של הניתוחים מהווה בממוצע כ־70% מכלל עלות ביטוח הבריאות, ולכן לאוצר היה חשוב לטפל בה ישירות. כמו כן, ב־2016 בוצעה רפורמה נוספת שחייבה את חברות הביטוח להציע פוליסה אחידה לתחום הניתוחים, שמקלה על יישום הרפורמה כעת.

איך אני יודע איזו פוליסה יש לי?

ניתן להיכנס עצמאית לאתר הר הביטוח ושם לראות את כל הביטוחים הקיימים, או לפתוח את הדו"ח השנתי מטעם חברת הביטוח שאמור היה להישלח במייל, או להיעזר בסוכן הביטוח במידה וישנו.

האם האוצר מתכוון לפצות את קופות החולים על העומס הנוסף שיושת עליהן?

הרפורמה אמנם נועדה לחזק את השירות הציבורי על חשבון חברות הביטוח, וכן לחסוך למבוטחים עלויות מיותרות, אך היא מלווה בחששות, זאת לאור העומס הנוסף שיושת על קופות החולים והשב"נים. על כן, כחלק מאישור הרפורמה, האוצר התחייב להעביר מאות מיליוני שקלים לתקציב מערכת הבריאות הציבורית - בסכום שייקבע בהתאם לכמות הפעילות שתוסט מהמערכת הפרטית לשב"ן. ההערכה היא כי הסכום יעמוד על לפחות 250 מיליון שקל, כאשר ב־2024 יועברו בכל מקרה 100 מיליון שקלים, וכלל הכסף ישמש לקיצור תורים במערכת הבריאות הציבורית.

הרפורמה חשובה, אבל עולה החשש שאין מי שיסביר אותה לציבור.

לצד האתגר של משרדי האוצר והבריאות לוודא שמערכת הבריאות ערוכה לשינוי, יש גם אתגר לא פחות גדול והוא העלאת המודעות הצרכנית. לובי 99 שלח לאחרונה מכתב לממלא מקום הממונה על רשות שוק ההון עמית גל בדרישה לצאת עם קמפיין נרחב שיסייע למבוטחים לקבל החלטה מושכלת."ללא הכוונת הציבור", כותבים בלובי, "עולה החשש כי הרפורמות - בניגוד לתכליתן, דווקא יעמיקו את פערי המידע ויביאו לייקור הפוליסות, באופן שיטיב עם הגורמים העסקיים ויפגע בציבור המבוטחים.

מרשות שוק ההון נמסר בתגובה כי "במסגרת הרפורמה עודכנו פוליסות הביטוח ובכלל זאת פרמיות הביטוח. שיעורי הפרמיות בפוליסות משלימות שב"ן השתנו בשיעורים נמוכים מלבד במקרים מועטים בהם פרמיית הביטוח לא שיקפה את עלות הסיכון".